Психотерапевтический контракт

 Здесь приведен стандартный психотерапевтический контракт, действующий в международной психоаналитической практике. Данный контракт является одним из инструментов психотерапевтического взаимодействия и обсуждается индивидуально перед началом психоаналитической психотерапии.

Психотерапевтический контракт — это правила и условия аналитической работы, которые нужно соблюдать для того, чтобы психотерапия могла состояться. Этот контракт вносит ясность в терапевтические отношения, создает необходимые условия для прохождения психотерапии и создает безопасное пространство для психоаналитической работы. Он отражает сущность совместной работы по исследованию бессознательного, где все моменты обсуждаются.

Вот психотерапевтический контракт, который я обычно предлагаю своим клиентам:

Правила работы:

1. Правило свободных ассоциаций.

Основное правило психоанализа — озвучивать все мысли, которые возникают у Вас в голове во время сессии, даже если это кажется неважным, стыдным, неприятным. Важно, чтобы Ваш рассказ был действительно свободным и спонтанным. Также важно озвучивать все чувства, эмоции, мысли и фантазии, которые возникают во время сессий и между ними. Если что-то мешает говорить о каком-то чувстве или желании (например, смущение, стыд или страх), важно говорить о тех чувствах, которые мешают это озвучивать.

Читать далее

Такое правило на первый взгляд может показаться несколько странным, но оно вызвано необходимостью, связанной с тем, что у нас нет прямого пути к пониманию бессознательного, и лишь свободные ассоциации, оговорки, сны помогают проявиться бессознательному, и у нас появляется возможность прочитать его между строк. В аналитической ситуации мы стараемся понять рассказываемое клиентом не буквально, а на символическом уровне. Например, клиент может говорить о злом начальнике, унижающем и притесняющем его или же вспоминать о строгом школьном учителе, но на бессознательном уровне речь будет идти об аналитике, в ситуации переноса с отцовской фигуры, проявившейся в детстве клиента с жестокой стороны. Поэтому со временем углубления психоаналитической психотерапии, сознательная нить рассказа оказывается не столь важной. Но не смотря на это, сохраняется необходимость приносить в терапию и обсуждать все важные жизненные решения, чтобы иметь возможность понять их глубинный смысл и скрытые мотивы. Если клиент скрывает от аналитика свои намерения, и приносит в анализ уже свершившийся факт, то часто с этим уже ничего нельзя сделать.

2. Правило абстиненции (нейтральности).

Психоаналитическая психотерапия как и классический психоанализ проводится в ситуации аналитической нейтральности и абстиненции. С одной стороны это означает, что психотерапевт не приносит в процесс работы свои оценки, мнения и суждения, принимает все сказанное клиентом и старается найти в этом бессознательный символический смысл. С другой стороны данное правило говорит нам о том, что кабинет аналитика — это пространство только для слов.

Читать далее

В аналитическом кабинете не предполагаются действия, и все, что хочется сделать, важно говорить словами. Важным аспектом психоаналитической абстиненции является то, что клиент и терапевт не должны иметь отношений вне рамок аналитических сессий. Это касается как деловых, так и дружеских отношений. Также исключается возможность сексуальных отношений. В ходе психотерапии не допустим физический контакт, кроме рукопожатий. Правило абстиненции является крайне важным техническим моментом и необходимым условием проведения аналитической психотерапии, т.к. оно исключает возможность прямого удовлетворения жизненных потребностей клиента аналитиком. Что, в свою очередь, заставляет клиента искать этого удовлетворения в своей реальной жизни, прилагать к этому усилия, и таким образом изменяясь.

Этические правила:

В своей практике я руководствуюсь этическими нормами ОПП (Общества Психоаналитической Психотерапии). Этический кодекс — это документ, призванный регулировать рамки терапевтических отношений и обеспечивающий их безопасность от нарушений моральных и этических норм. Вот некоторые этические аспекты, на которые стоит обратить особое внимание:

Конфиденциальность.

Многие клиенты опасаются, что и как можно говорить в кабинете психоаналитика. Но эти опасения, как правило, не имеют под собой оснований. Аналитик не контактирует с третьими лицами со стороны клиента, не вступает в контакт с семьей клиента и не дает сведений о клиенте. Психотерапевтический кабинет является приватным и безопасным пространством, в котором можно говорить действительно все, что хочется рассказать, будучи уверенным в том, что это будет сохранено, как тайна.

Читать далее

Важно заметить, что конфиденциальность — это базовое правило, на котором зиждится вся психоаналитическая техника. Помимо защиты информации о частной жизни, конфиденциальность обеспечивает базовое доверие, создает безопасное пространство, которое позволяет доверить аналитику свои тайны и говорить откровенно обо всем, что действительно является важным. Кабинет психоаналитика — это то место, где формируется символическое пространство «как если бы», и любые высказывания являются не наказуемыми, а анализируемыми, как бессознательные фантазии. Часто бывает так, что клиент сам нарушает конфиденциальность, рассказывая подробности хода своего анализа и регулярно обсуждая его со своими близкими людьми. Такое проявление со времен З. Фрейда расценивается, как сопротивление психоанализу, желание вынести ценный эмоциональный аналитический материал за рамки анализа с бессознательной целью утаить его от обсуждения со своим аналитиком. Нужно признать, что такого рода нарушение наносит гораздо меньше вреда терапевтическим отношениями, чем нарушение конфиденциальности со стороны психоаналитика.

Г. Голдсмит в своей статье: «Конфиденциальность и психоаналитическое отношение» поднимает вопрос психологических причин нарушения конфиденциальности выделяя 5 пунктов:

1. Потребность в признании;

2. Нарциссические проблемы аналитика;

3. Переполнение аналитического контейнера;

4. Актуальные жизненные проблемы аналитика;

5. Недостаточный опыт.

Решением этой сложности является членство в профессиональном сообществе, прохождение личного анализа и регулярные супервизии и интервизии с коллегами. Важно заметить, что супервизизия служит целям помощи клиенту, углублению аналитического понимания ситуации и расширения контейнера для чувств клиента. Поэтому супервизор часто является доверенным лицом аналитика, о чем клиент может узнать в период обсуждения психотерапевтического контракта и формирования договоренностей о дальнейшей работе.

2. Честность, откровенность и уважение.

Психоаналитическая психотерапия — это исследование бессознательного, направленное на понимание внутренней эмоциональной правды клиента. Она возможна только в атмосфере уважения, открытости и честности. В отличие от других видов психотерапии, где возможно применение манипулятивных техник (внушение, самовнушение, самообман) для достижения временного эффекта, в аналитической психотерапии это невозможно.

Читать далее

В работе с бессознательным целительной является только правда. Настоящее облегчение может наступить только тогда, когда у нас появляется мужество назвать все своими словами и принять реальность такой, какая она есть, какой бы сложной она не была. Задача психолога поддерживать атмосферу безопасности, доверия, откровенности и честности, создавая те условия, в которых тяжелая эмоциональная правда сможет быть принята клиентом.

3. Запрет на эксплуатацию клиента.

Терапевтические отношения — это особые отношения между терапевтом и клиентом, которые возможны только в рамках психотерапевтического кабинета. Любые «реальные» отношения с клиентом вне психотерапевтического сеттинга разрушают аналитическое пространство и негативно влияют на процесс терапии.

Читать далее

До момента завершения психотерапии терапевт должен оставаться закрытой «неизвестной, теневой» фигурой — зеркалом для проекций и фантазий клиента, которые должны быть проанализированы. В связи с этим существует запрет на сексуальные, дружеские, деловые отношения. Такого рода отношения могут быть начаты не менее, чем через три года после окончания психоаналитической психотерапии.

4. Добровольность и информированное согласие.

Психоаналитическая психотерапия проводится исключительно на добровольной основе, исключающей любого рода давление принуждение. Совершеннолетний клиент сам должен обратиться за помощью и дать информированное согласие на психотерапию.

Читать далее

Информированное согласие включает в себя следующее знание:

— Что существуют другие (в том числе более краткосрочные) методы психотерапии, которые работают и могут оказать квалифицированную помощь, но результаты этих краткосрочных методов будут столь же краткосрочными.

— Что психоаналитическая психотерапия — это глубинный и долгосрочный метод, требующий большого вложения времени, сил и средств, но дающий обширный (затрагивающий практически все жизненные сферы) стабильный, устойчивый и долгосрочный терапевтический результат.

— Что целью психоаналитической психотерапии является ослабление психического страдания путем самопознания и разрешения внутренних бессознательных конфликтов.

— Что в психоаналитической психотерапии существует ряд необходимых терапевтических правил, называемых психоаналитическим сеттингом, который необходимо принять, чтобы аналитическая психотерапия могла состояться.

Условия работы:

Сеттинг психоаналитической терапии:

• Частота сессий: 2, 3 или 4 раза в неделю с фиксированными днями недели, временем и местом встреч. (1 раз в неделю при поддерживающей психотерапии).
•  Продолжительность сессии: 50 минут. Время начала сессии считается с момента ее назначенного времени, а не с момента фактического времени прихода клиента. Аналитическая сессия не может быть продлена.
•  Время для сессий: Время проведения сессий регулярное и фиксированное. Стабильное время позволяет психике настроиться и быть готовой к аналитической работе. Это обеспечивает стабильность психотерапии и создает ощущение надежности, что крайне важно для формирования бессознательного доверия.
•  Финансовый аспект: Финансовые договоренности обсуждаются в ходе предварительных интервью до начала психоаналитической психотерапии. Клиент платит психотерапевту деньгами за время каждой аналитической сессии, согласно договоренностям о стоимости сессии. Договоренности об уровне оплаты могут меняться в процессе работы в исключительных случаях и должны обсуждаться заблаговременно в процессе психотерапии. Данное правило не относится к возможному ежегодному повышению оплаты на уровень инфляции для сохранения эквивалентного размере гонорара терапевта. Оплата является символическим отражением вложений клиента в терапию и важным инструментом психотерапии. Подробнее о значении оплаты в психотерапии можно прочитать в моей статье: За что мы платим в психотерапии.
• Клиент оплачивает все пропущенные им сессии. Такое правило может вызвать много вопросов и недоумения, но, тем не менее, оно необходимо и имеет глубокий терапевтический смысл. Если Вам интересно, какой, читайте заметку: Почему пропущенные сессии оплачиваются? 
• Перерывы и отпуска: Психоаналитическая психотерапия длится в течение всего года. Исключение составляют: Новогодние каникул, Майские каникулы и мой двухнедельный летний отпуск, о которым я предупреждаю заранее. Также я заблаговременно предупреждаю о перерывах в психотерапии, связанных с моими отъездами на аналитические семинары и конференции. Для обеспечения регулярности аналитического процесса я рекомендую клиентам, чтобы наши отпуска совпадали. Если это невозможно в силу каких-либо причин, я прошу клиентов заранее предупреждать о планируемом отпуске (желательно за месяц) и обсуждать это на сессиях.
• Длительность психотерапии: Психоаналитическая психотерапия — это длительная работа над собой, требующая вложений. Какова ее длительность заранее определить невозможно и поэтому это всегда психотерапия с открытым концом. Как правило, беспокоящие симптомы уходят в первые полгода — год психоаналитической работы, но это не означает, что терапия на этом должна быть завершена. Причины симптомов лежат глубоко в бессознательном и для того, чтобы терапевтический результат был устойчивым, необходимо больше времени для разрешения внутренних конфликтов и напряжений, стоящих за этими симптомами. Помимо избавления от симптомов, психоаналитическая психотерапия является путем понимания себя, своего внутреннего мира и развития собственной личности. Обычно результаты психоаналитической психотерапии глобальны и проявляются в жизни клиента постепенно, порой в тех сферах, где их не ожидали. Чтобы иметь возможность в полной мере получить устойчивый терапевтический результат, желательно располагать достаточным временем от 2 лет, на протяжение которого будут сохраняться терапевтические договоренности.
•  Завершение психотерапии: Психотерапия — это совместный процесс, и решение о ее завершении должно быть совместным. Но так бывает далеко не всегда. Реальность часто диктует свои условия. Бывает, что у клиента появляются жизненные обстоятельства, «требующие» завершения психотерапии. Бывает, что возникает сильное сопротивление психотерапии, свидетельствующее о том, что идет проработка эмоционально тяжелого материала. Поэтому, если у клиента появляется стойкое желание закончить психотерапию, мы начинаем обсуждать процесс завершения и договариваемся о том времени работы, которое необходимо, чтобы психотерапия была заверена, а не оборванна. Прочитать об этом подробнее Вы можете в моей статье: «Психотерапия: прерывание или завершение».

 Сам контракт является частью терапии и помогает регулировать отношения между клиентом и психотерапевтом.

1. Контракт помогает преодолевать сопротивление психотерапии.

Обычно сопротивление — это реакция нашего бессознательного на изменения, которые начинают происходить в нашей жизни. Сильнее всего такое сопротивление дает о себе знать, когда мы близко подходим к порогу изменений (решению проблемы), и следующий шаг приведет к чему-то новому. Для нашего бессознательного этот шаг напоминает шаг в пропасть и сопровождается неосознанным страхом, который проявляется в сопротивлении. Обычно в этот момент клиент и стремится прервать психотерапию. Например, начинает опаздывать, забывает о встрече, неожиданно «заболевает», злится на терапевта и т.д. Если клиент поддается сопротивлению и прерывает психотерапию в такой момент, то лечение «претерпевает фиаско», а проблема продолжает управлять клиентом.

Контракт помогает клиенту удержаться от импульсивных поступков, побуждает его прийти на сессию, обсудить происходящее и преодолеть страх изменений. В своей многолетней практике я сделал наблюдение, что наибольшее сопротивление у клиента возникает за 1-2 суток перед сессией, что проявляется в желании не прийти, проспать, отдохнуть, создать себе какие-либо мешающие обстоятельства. Тот факт, что сессия оплачена и ее нельзя отменить без потери оплаты, сподвигает клиента преодолеть сопротивление и все же прийти. Если клиент побеждает свое сопротивление, то, как правило, такие сессии оказываются наиболее продуктивными и служат переломным моментом в психотерапии, ведущим к существенным изменениям.

2. Психотерапевтический контракт создает безопасное пространство для работы, ведь в контракте строго оговорены рамки отношений, что способствует минимизации тревоги. Когда внешние границы терапевтических отношений прочные и надежные, в них можно чувствовать себя свободно и безопасно.

Контракт помогает клиенту чувствовать себя свободнее, он может озвучивать все свои мысли, чувства и желания, не опасаясь быть отвергнутым или того, что эти мысли, чувства и желания будут восприняты терапевтом как-то лично.